医院获得性军团病及其预防对策

　　Miguel Sabria and Victor Yu

　　摘要：自1976年首次暴发军团病以来，许多医院报告了医院获得性军团病(hospital-aquired Legionnaires´disease)。虽然最先报告的传播源是冷却塔，但随后多年来许多医院爆发后最终调查的结论，其环境传染源几乎都是管道饮用水(Potable water)。医院获得性军团病的主要传播形式是吸入带菌气溶胶;而莲蓬头淋浴并不是一种传染方式。因本病临床表现并无特征性症状，故需做特定的实验室试验确诊。所以本病很容易被漏诊。当发现1例医院获得性军团病时'就是存在更多未发现病例的信号。对医院供水做常规军团菌培养'已证实是预防本病发生的一个重要策略。军团菌在医院供水中的长期存在，增加了医生对可疑军团病病例的怀疑程度，因此去做实验室试验确诊，从而帮助发现病人。在医院大楼的供水中通常长期存在军团菌'故建议采用预防性措施' 但这些措施的效果并不理想。铜银离子系统是已肯定的对医院供水长期有效的灭菌方法。最后，有必要通过媒体教育公众，那些能够发现军团病的医院是值得信任的医院。

　　医院获得性军团病的历史：在发现军团菌和军团病后，随即认识到军团菌也是医院获得性肺炎的重要原因[1-7]。1965年在美国华盛顿精神病医院发生了历史上第一次有记载的获得性军团病的首次爆发，有81例肺炎，15例死亡。回顾性血清抗体检查后证实有85%的病人阳性[8]。 最大的医院爆发发生在美国落山矶Wadsworth退伍军人医学中心(VAMC)，从1977-1982年有218例经证实的病例[9]。此后，有300多篇文献报告了医院获得性军团病的发生和爆发。

　　传播形式：初期，当美国疾病控制中心(CDC)从医院附近的空调冷却塔水中，分离出军团菌并证实其产生的气溶胶能到达病人附近后，就认为冷却塔是本病的传染来源[10]。但那时还不知道军团菌能长期在供水管道中生存;而且流行病学调查也证明，位于医院边缘区域，冷却塔气溶胶并不能到达的地方，也发生了军团病;而且当时也没有采集管道供水做军团菌检查。

　　1982-1985的调查有关键性的发现，饮用管道水中存在军团菌，饮用水的供应是军团病真正的来源(军菌在热水系统中的生物膜中，军团菌数可达104-105/cm2并能持续数月)[11-13]。而从此篇报导后，有关冷却塔传播军团病的报告就消失了。从1985年以来数百次医院获得性军团病的文献中，除一次由于空调冷却塔水[14]外(而此项工作还需进一步调查)，其他的医院获得性军团病的发生和爆发均由饮用水引起。

　　在Wadsworth的 VAMC、Vermont的Burlington医院和Rhode岛医院等三次众所周知的本病爆发中，流行病学调查当时认为空调冷却塔是传染来源，但尽管三个医院都对其冷却塔持续消毒，但医院获得性军团病仍然再次发生。随后在Wadsworth的 VAMC、Vermont的Burlington医院均安装了铜银离子管道设施，解决了问题。而在Rhode岛医院的进一步调查证实病人的军团菌分子亚型与空调冷却塔军团菌分子亚型一致;但随后的调查也证明饮用供水系统军团菌的分子亚型也属同一型别。尽管冷却塔持续地消毒，但一年后该医院本病的爆发再次发生[17]。此时饮用水也被隔离。几年后'Mermed' et al.[18] 证实'尽管Rhode岛医院的冷却塔已经分离不出军团菌'但该医院的获得性军团病仍在持续发生。从临床和环境分离的军团菌株做分子亚型后证实'医院供水是传染来源。因此可认为，几乎所有的本病病例均由医院饮用水的污染。

　　现在已知吸入军团菌是医院获得性军菌病传播的主要模式[2'19-24]。有人报道军团菌在口咽部寄居[25];但未被其他人证实[26]。头颈部癌症患者肿瘤切除术后'吸引器并发症的前谵性研究证实'30%术后肺炎是由于嗜肺军团菌引起[13]。

　　淋浴常被错误地认为是一种传播模式。作者报道3所医院淋浴的回顾性分析'来显示与淋浴的关系，结果均未肯定本病与与淋浴有关[27]。而无论是回顾性研究[28'29];还是前瞻性研究均未能证实这种关系[2'30]。而后来的报道甚至认为淋浴可防止军团病[22.31]。这些矛盾发现的原因可能就是患者进行淋浴时能够走动，因而较少使用吸引器的关系。因此我们移植中心允许患者淋浴'反对因恐慌军团菌病而禁止淋浴的做法。

　　军团病与医院内应用自来水的气溶胶生成装置有关[32-34]'但这些报告的气溶胶强度有差别。例如在芝加哥大学医院，应用污染军团菌的水通过喷射喷雾器，直接进入患者的呼吸道，是发生医院获得军团病的明显危险因子[35] 。另.一些报道鼻饲胃管[21'22'36]和喉管插入[2'37]与医院获得军团菌病有关'作者推测污染水的气溶胶吸入是传播本病的方法。

　　医院获得性军团菌病的漏诊：医院获得性军团病容易发生漏诊是计算其发病率的一个主要偏差。正确的诊断需要军团病实验室试验'因为其临床表现并无无特异性症状. 在美国军团病的医院发病率一直有争议。因临床表现无特异性 确诊依靠实验室方法。在美国仅有253个(19%)医院参与CDC国家医院传染病监测系统，在常规做高危病人医院获得性军团病检验[38]。而且仅有21%的医院对肺炎病人的呼吸道标本做军团菌检验有经验。在西班牙Catalonia仅有25%的医院对医院获得性军团病做军团菌培养;和仅对10%的病例做军团菌尿抗原试验[39]。在同一调查中，仅有一个医院能对所有规定监测的病例，全面地完成军团菌检验项目。因此，大量的医院获得性军团病被漏诊。

　　80年代本病爆发时应用的名词，是“散发的” “流行的”“高度流行的”来定量形容军团病的数量，而不是用爆发。现在认识到，.因为发现饮用水也能是传染源'，因此很多医院获得性军团病可能被漏诊[2'40'41]而爆发是一个较好的名词，可用来较准确描述更好地反映本病发生的强度。当仅发现一个医院获得性军团菌病人时，就可以是一个重要的信号，表示存在另一些未发现的病例 [40]。在一系列医院获得性军团病例的医院爆发中，也包括了儿科医院[42-50]。所有的爆发均由于医院供水的污染。

　　医院获得性军团病的危险因素：消耗性疾病是发生本病的主要危险因素。因主要的传播形式是吸入军团菌，故慢性肺病或做全麻的外科手术病人有较大的危险。而接受器官移植特别是心脏移植具有最高的危险性[51-53];骨髓移植时本病的发生率最低。非嗜肺军团菌特别是米克戴德军团菌常常与骨髓移植的受者有关[55-57]。使用考地松治疗时是另一种危险因素。爱滋病看来并不增加患本病的危险[59-61]。

　　临床表现：军团菌病临床表现无特异性症状[62-65]。可有腹泻、神经性症状，意识不清和39℃以上的高热，以及钠减少，肝功能异常和血尿等[66，67]。 社区获得性军团菌病较医院获得性军团病有更多严重的临床表现，其胃肠道症状和神经性症状更显著[66]。这可能由于社区延迟诊断和延迟应用抗生素有关。早期医院获得性军团菌死亡率高至80%，通常因免疫抑制性患者又未接受合适抗生素之故[68]。但美国的死亡率从1982年46%减至1998年14%。这与其认识提高和应用喹诺酮的经验性治疗医院获得性肺炎有关[69]。菌株的毒力[70，71];抗生素治疗的是否延迟[72，73];免疫抑制的程度等因素均与病人的死亡率有关[69，74]。

　　实验诊断军团菌病：军团病的确诊需要通过细菌培养，但军团菌在大多数医院的标准细菌培养基上不生长，而必须使用特殊选择性培养基。但不幸的是医院对肺炎患者并不常规做此项目[38]。最好的培养军团菌的培养基，包括BCYE-α琼脂补充有多种抗生素或染料[75，76]，增加染料可有利于菌落的观察[。用酸或热预处理可抑制杂菌菌丛的过分生长[77‘78]。应用多种培养基和预处理的检出军团菌的敏感性为80%特异性为100%。在所有供水中存在军团菌的医院中，呼吸道标本的培养应作为常规。所分离的军团菌也可用DNA方法作分子亚型的分型，以建立流行病学与水源联系。检测尿抗原已成为最广泛用于早期诊断军团菌病的方法[79，80]，其阳性在2月内消失。已经接受免疫抑制治疗使用考地松的患者，其阳性期可更长些[81]。尿标本的浓缩增加了试验的敏感性[82]。尿抗原试验的主要限制是它仅能检测军团菌血清1型的可溶性抗原。而军团菌血清1型包括了社区军团菌病92%病例和医院军团菌病的80%[83]。嗜肺军团菌血清1型与其他血清型无交叉反应。检查军团病血清1型的ELISA法盒商品试剂的敏感性约70%特异性99%(Binax' Portland' USA;Biotest AG'Dreieich'Germany ; and Bartels' Washington' USA)。快速免疫色谱法测定试剂现在有商品(Binax NowUSA) [79]。此试验敏感性和特异性类似ELISA法[84]，但较ELISA法快(15分钟VS2-3小时)使其对小实验室特别有用。

　　直接免疫荧光(DFA)是一种快速诊断法，使样品中军团菌可见[75]。但必须有大量军团菌。血清抗体的增加等于或大于4倍时，可确诊为军团病。IgG和IgM抗体血清转换最高峰在发病的第90天，因而4-6周恢复期血清可能无明显的滴度变化[85]。血清学试验对流行病学调查很有用，但临床实践的应用受限制。在参考实验室做血清学试验的特异性很高达96%，但经验不足的实验室的结果不稳定性。

　　分子亚型对确定军团菌病的来源方面证明是有用的，其技术包括单克隆抗体分型、质粒分析，外膜蛋白谱，内切酶分析和多种PCR方法[86]，.但结果必须与流行病学的资料相符合[87'88]。

　　医院军团菌的常规环境培养：对医院环境水做常规军团菌培养，已成为预防医院获得性军团病的有效策略。如果医院供水中长期存在军团菌，医生将军团菌作为医院获得性肺炎病原的可能性会增加。从而需要用实验室方法特别是痰培养等方法去验证。虽然做环境培养证明很有价值，但担心媒体的负面名声成为采用此方法的阻碍。

　　美国CDC推荐，仅在发现医院获得性军团菌病的病例时再做环境培养。很多欧洲国家采用了这种方法[89]——如英国、威尔士[90] 、意大利[91]、瑞士[92]、西班牙[93]。这是官方意图而非科学数据推动这个被动的规定。一些文献记载，当供水中已经有军团菌存在时，就开始做军团菌实验室试验，以监视所有医院获得性肺炎患者。这样，医院获得性军团菌病可被发现[13'39'41'56'94-97]。QUOTE指南规定医院做常规军团菌环境培养。对此，在美国Allegheng县[98]和马里兰洲[99]，西班牙Cataloria[100]、法国[101]和丹麦[102]均已执行。

　　抗生素治疗：较新的大环内酯类和喹诺酮类抗生素，现已用作治疗军团病的首选。红霉素不再使用，因静脉浸润和有相对高的胃肠副反应。氟化喹诺酮和阿齐霉素在细胞内和动物模型中有最大的抗军团菌效果[103'104]。用红霉素治疗军团病时曾有过复发;而且与氟化喹诺酮治疗时比较，用红霉素治疗其无热期时间较长和临床并发症较多[105]。

　　控制医院供水中的军团菌：对供水系统采取消毒杀菌措施，常被推荐作为控制军团菌生长的关键因素。但实际上对军团菌群落很少有作用[106]。仅有的干预军团菌的方法是维持热水水箱中的温度在50-60℃。但应在增加热水温度前先进行广范围消毒，否则即使这样做也效果很小。

　　在军团病爆发时可采用紧急方法，包括超热和冲洗结合并突击性高氯化[107]。其缺点是费劳力，效果仅短期(数周至数月军团军可再有群落)[108]。持续地高氯化是不利的，因为费用高，效果勉强、腐蚀管道以及致癌性付产品释放至饮用水内[107]。铜银离子系统已用于西班牙和美国，世界上有超过200个装置。美国的16个装置已使用了5-11年[109]。其他有希望的方法经确认包括二氧化氯和单氯胺，但最后的结果可能要数年。

　　政治考量：军团病是惹人注目的疾病，政治影响超过科学资料。医院获得性军团菌病的爆发会对医院产生负面影响，减少患者和遭到医疗差错的指责。公众不认识军团菌是人工供水系统中的一种常见寄生菌。媒体不正确的设想是错误影响公众的原因。欧洲巴黎蓬皮杜医院在8个月期间发生了12例医院获得性军团菌病病例，受到缺乏专业知识媒体的严厉批评[110]。我们相信蓬皮杜医院受谴责是不公平的。一个医院拥有知识渊博的医师和能做军团菌的实验室，就证明可提供优良的医护。这样的医院和医师应该受到称赞而不是诽谤。其他的医院不能诊断军团菌病病例，医院获得性军团病的死亡归因于其他原因从而造成不正确的结果，使公众的利益受到损害。公共卫生机构必须在保护医院发现军团菌病方面起积极地作用。害怕媒体曝光和诉讼会阻止最有效预防和治疗医院获得性军团菌病。

　　译自 THE LANCET Infectious Diseases Vol 2 June 2002;P.368-373

　　(李培成 陈长怡 译， 陈长怡 校)

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